MODELLI ATTI  PRA - INDICE

MODELLO 1 : CONTRATTO DI VENDITA (CON FIRMA BILATERALE)

MODELLO 2: DICHIARAZIONE DI VENDITA (CON FIRMA UNILATERALE DEL VENDITORE)

MODELLO 3 : CONTRATTO DI VENDITA CON PATTO DI RISERVATO DOMINIO

MODELLO 4 : DICHIARAZIONE DI VENDITA DI PROPRIETARIO NON INTESTATARIO  (ai sensi dell’art.2688 codice civile)

MODELLO 5 : DICHIARAZIONE DI VENDITA A TUTELA DEL VENDITORE ai sensi dell'art.11 DM 514/1992

MODELLO 6 : DICHIARAZIONE DI DONAZIONE ( 2 )

MODELLO 7 : ACCETTAZIONE D’EREDITA’ (1)

MODELLO 8 : ACCETTAZIONE D’EREDITA’ CON CONTESTUALE DICHIARAZIONE DI VENDITA (1)

MODELLO 9 : ACCETTAZIONE DI EREDITA PREVIA RINUNCIA COEREDI (1)

MODELLO 10 : ATTO DI RETTIFICA

MODELLO 11 : DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA QUALITA DI EREDE (1)

(1)	Qualora la successione avvenga in forza di testamento ne va allegata un copia conforme.

(2)	Art. 782 comma 1 Codice civile: La donazione deve essere fatta per atto pubblico, sotto pena di nullità 
Art. 783 comma 1 Codice Civile: La  donazione di modico valore che ha per oggetto beni mobili ・ valida anche se manca l'atto pubblico, purch・ vi sia stata la  tradizione.
La modicità deve essere valutata anche in rapporto alle condizioni economiche del donante.

MODELLO 1					
   Marca
    Bollo
   16,00 €	

CONTRATTO DI VENDITA
(FIRMA BILATERALE, NEL CASO NON SI USI IL CERTIFICATO DI PROPRIETA PER STILARE L'ATTO)

Il/la sottoscritto/a venditore*

(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale		(	) in via/piazza			n.	c.a.p.  			
in qualità di procuratore** di  	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale			(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
VENDE

al sottoscritto acquirente* 	 (persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.		_
in qualità di procuratore** di  	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale			(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			

il veicolo targato	tipo	KW 	

telaio n.	per il quietanzato prezzo di € 	

( )- vendita veicolo usato a concessionario/rivenditore di auto (L.85/95 e dell’art.56,c.6 del D.lgs.446/97)

(barrare la casella se del caso)

firma del venditore	firma dell’acquirente
MODELLO 1 (segue)

*Compilare qualora il venditore o l’acquirente sia una persona giuridica:

Il/la sottoscritto/a  	
(cognome)	(nome)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a	(    ) 	

in via/piazza	n.	c.a.p.  	

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art. 76 D.P.R. 445/00,
DICHIARA

ex art. 46 D.P.R. 445/00 di essere legale rappresentante della società	con sede a

 	 in via  	

Luogo e data…………………..	firma del dichiarante
……………………………………………………………..

** indicare se necessario e allegare copia della procura alla formalità.

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

1) L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 2
												
   Marca
    Bollo
   16,00 €	

DICHIARAZIONE DI VENDITA
(CON FIRMA UNILATERALE DEL VENDITORE DA UTILIZZARE IN CASO DI VENDITA DI VEICOLO CON FOGLIO COMPLEMENTARE)

Il/la sottoscritto/a venditore * 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
in qualità di procuratore** di 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			

DICHIARA DI AVER VERBALMENTE VENDUTO

all’acquirente  		 (persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			

il veicolo targato	tipo	KW 	

telaio n.	per il quietanzato prezzo di € 	

( )- vendita veicolo usato a concessionario/rivenditore di auto (L.85/95 e dell’art.56,c.6 del D.lgs.446/97)
(barrare la casella se del caso)

luogo e data…………………..	firma del venditore …………………………………………………………..
MODELLO 2 (segue)

*Compilare qualora il venditore o l’acquirente sia una persona giuridica:

Il/la sottoscritto/a  	
(cognome)	(nome)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	 	residente a	(    ) 	

in via/piazza	n.	c.a.p.  	

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art. 76 D.P.R. 445/00,
DICHIARA

ex art. 46 D.P.R. 445/00 di essere legale rappresentante della società	con sede a

 	 in via  	

Luogo e data…………………..

firma del dichiarante

……………………………………………………………..

** indicare se necessario e allegare copia della procura alla formalità.

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

(1)	L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 3
													
   Marca
    Bollo
   16,00 €	

CONTRATTO DI VENDITA
CON PATTO DI RISERVATO DOMINIO

Il/la sottoscritto/a venditore* 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
in qualità di procuratore** di 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
DICHIARA DI AVER VENDUTO CON PATTO DI RISERVATO DOMINIO

al sottoscritto acquirente* 		 (persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale			(	)     in via/piazza			n.		c.a.p.  		 
in qualità di procuratore** di 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(		) in via/piazza			n.		c.a.p.  		

il veicolo targato	tipo	KW 	

telaio n.	per il prezzo di €  	

SCADENZA P.D.R. 	

firma del venditore	firma dell’acquirente

_____________________	______________________

MODELLO 3 (segue)

*Compilare qualora il venditore o l’acquirente sia una persona giuridica:

Il/la sottoscritto/a  	
(cognome)	(nome)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	 	residente a	(    ) 	

in via/piazza	n.	c.a.p.  	

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art. 76 D.P.R. 445/00,
DICHIARA

ex art. 46 D.P.R. 445/00 di essere legale rappresentante della società	con sede a

 	 in via  	

Luogo e data…………………..

firma del dichiarante

……………………………………………………………..

** indicare se necessario e allegare copia della procura alla formalità.

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

(1)	L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 4
													
   Marca
   Bollo
   16,00 €	

DICHIARAZIONE DI VENDITA DI PROPRIETARIO NON INTESTATARIO
(ai sensi dell’art.2688 codice civile)*

Il/la sottoscritto/a venditore * 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  		 
in qualità di procuratore** di 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			

PROPRIETARIO NON INTESTATARIO AL PRA, DICHIARA DI AVER VERBALMENTE VENDUTO

all’ acquirente 		 (persona fisica o giuridica)

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale		(	)

in via/piazza n.	c.a.p.  	

il veicolo targato	tipo	KW 	

telaio n.	per il quietanzato prezzo di € 	

( )- vendita veicolo usato a concessionario/rivenditore di auto (L.85/95 e dell’art.56,c.6 del D.lgs.446/97)

(barrare la casella se del caso)

firma del venditore

* Art 2688 codice civile (Continuità dell trascrizioni) - comma. 1:  Nei casi in cui, per le disposizioni precedenti, un atto di acquisto è soggetto a trascrizione, le successive trascrizioni o iscrizioni  non producono effetto se non è stato trascritto l'atto anteriore di acquisto.
MODELLO 4 (segue)

*Compilare qualora il venditore o l’acquirente sia una persona giuridica:

Il/la sottoscritto/a  	
(cognome)	(nome)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	 	residente a	(    ) 	

in via/piazza	n.	c.a.p.  	

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art. 76 D.P.R. 445/00,
DICHIARA

ex art. 46 D.P.R. 445/00 di essere legale rappresentante della società	con sede a

 	 in via  	

Luogo e data…………………..	firma del dichiarante
……………………………………………………………..

** indicare se necessario e allegare copia della procura alla formalità.

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

1)	L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 5
												
   Marca
    Bollo
   16,00 €	

DICHIARAZIONE DI VENDITA A TUTELA DEL VENDITORE

Il/la sottoscritto/a venditore * 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
in qualità di procuratore** di 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
DICHIARA AI SENSI DELL’ ART.11 del D.M. 514/92
DI AVER VERBALMENTE VENDUTO

all’acquirente  	 (persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
il veicolo targato	tipo	KW 	

telaio n.	per il quietanzato prezzo di € 	

luogo e data…………………..	firma del venditore …………………………………………………………..
MODELLO 5 (segue)

*Compilare qualora il venditore o l’acquirente sia una persona giuridica:

Il/la sottoscritto/a  	
(cognome)	(nome)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a	(    ) 	

in via/piazza	n.	c.a.p.  	

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art. 76 D.P.R. 445/00,
DICHIARA

ex art. 46 D.P.R. 445/00 di essere legale rappresentante della società	con sede a

 	 in via  	

Luogo e data…………………..	firma del dichiarante
……………………………………………………………..

** indicare se necessario e allegare copia della procura alla formalità.

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

(1)L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 6											
   Marca
    Bollo
   16,00 €	
DICHIARAZIONE DI DONAZIONE

Il/la sottoscritto/a donante*    	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale		(	) in via/piazza			n.	c.a.p.  			
in qualità di procuratore** di  	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale			(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
DONA

al sottoscritto donatario** 	 (persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.		_

CHE ACCETTA

il veicolo, di modico valore, targato	tipo 	

telaio n.		KW 	

firma del donante	firma del donatario

MODELLO 6 (segue)

*Compilare qualora il venditore o l’acquirente sia una persona giuridica:

Il/la sottoscritto/a  	
(cognome)	(nome)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	 	residente a	(    ) 	

in via/piazza	n.	c.a.p.  	

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art. 76 D.P.R. 445/00,
DICHIARA

ex art. 46 D.P.R. 445/00 di essere legale rappresentante della società	con sede a

 	 in via  	

Luogo e data…………………..

firma del dichiarante

……………………………………………………………..

** indicare se necessario e allegare copia della procura alla formalità.

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

(1)	L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 7												
   Marca
    Bollo
   16,00 €	
ACCETTAZIONE D’EREDITA’

1)	Il/la sottoscritto/a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a				(	) in via/piazza				n.	c.a.p.  		  

2)	Il/la sottoscritto/a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a					(	)      in via/piazza				n.		c.a.p.  			
3)	Il/la sottoscritto/a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a					(	)      in via/piazza				n.		c.a.p.  			

UNICO/I EREDE/I
del sig./sig.ra 	

nato/a a	il	e deceduto/a il 	

C.F.	residente a 	

 	( 	)

in via/piazza		n.	c.a.p.  	

DICHIARA/NO DI ACCETTARE ED VOLER INTESTARE A PROPRIO NOME

1)	il veicolo targato	tipo 	

telaio n.		KW 	 	

2)	il veicolo targato	tipo 	

telaio n.		KW 	 	
(MODELLO 7 segue)

Ai sensi dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 la/e parte/i, consapevoli delle responsabilità penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall'art. 76 del DPR 445/2000, dichiara/no:
-	che il/la sig./ra  	
-	

nato/a	(	) il 	

 	(	)  il	;

è deceduto/a

-	di essere unico/ci e legittimo/mi erede/i e di non avere diretta conoscenza di altri eredi legittimi o aventi diritto all’eredità.

firma dell’erede (1)  	

firma dell’erede (2)   	

firma dell’erede (3)   	

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

1)	L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 8

   Marca
    Bollo
   16,00 €	

ACCETTAZIONE D’EREDITA’
CON CONTESTUALE DICHIARAZIONE DI VENDITA

1)	Il/la sottoscritto/a 	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a					(	)      in via/piazza				n.		c.a.p.  			
2)	Il/la sottoscritto/a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a					(	)      in via/piazza				n.		c.a.p.  			
3)	Il/la sottoscritto/a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a					(	)      in via/piazza				n.		c.a.p.  			

UNICO/I EREDE/I

del sig./sig.ra 	

nato/a a	il	e deceduto/a il  	

C.F.	 	residente a					(	)      in via/piazza				n.		c.a.p.  			

previa tacita accettazione dell’eredità

DICHIARA/NO DI AVER VERBALMENTE VENDUTO

1)	il veicolo targato	tipo	KW 	  telaio n.	per il quietanzato prezzo di Euro € _  			
2)	il veicolo targato	tipo	KW 	 telaio n.	per il quietanzato prezzo di Euro € _  			

al/alla sottoscritto/a acquirente  	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
MODELLO 8 (segue)

Ai sensi dell’art. 47 del DPR n. 445/2000, gli eredi, consapevoli delle responsabilità penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall'art. 76 del DPR 445/2000, dichiara/no:

-	che il/la sig./ra	nato/a	(	)

il 	

è deceduto/a	(	)

il	;

di essere unico/ci e legittimo/mi erede/i e di non avere diretta conoscenza di altri eredi legittimi o aventi diritto all’eredità.

firma dell’erede (1)  	

firma dell'erede (2)   	

firma dell'erede (3)  	

firma dell’acquirente   	

*Compilare qualora il venditore o l’acquirente sia una persona giuridica:

Il/la sottoscritto/a  	
(cognome)	(nome)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a	(    ) 	

in via/piazza	n.	c.a.p.  	

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art. 76 D.P.R. 445/00,
DICHIARA

ex art. 46 D.P.R. 445/00 di essere legale rappresentante della società	con sede a

 	 in via  	

Luogo e data…………………..

firma del dichiarante

……………………………………………………………..

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

1)	L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 9
													
   Marca
    Bollo
   16,00 €	

ACCETTAZIONE D脱REDITA・ CON RINUNCIA

1)	Il/la sottoscritto/a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a				(	) in via/piazza				n.	c.a.p.  		  
2) Il/la sottoscritto/a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a					(	)      in via/piazza				n.		c.a.p.  			
3) Il/la sottoscritto/a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a					(	)      in via/piazza				n.		c.a.p.  			

IN QUALITA DI UNICO/I EREDE/I

del sig./sig.ra 	

nato/a a	il	e deceduto/a il 	

C.F.	 	residente a 	

 	( 	)

in via/piazza		n.	c.a.p.  	

DICHIARA/NO DI ACCETTARE IN EREDITA

1)	il veicolo targato		tipo 			 telaio n.			KW 	 	

2)	il veicolo targato		tipo 			     telaio n.			KW 	 		

Ai sensi dell’art. 47 DPR n 445/2000 le parti, consapevoli delle responsabilità penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall'art. 76 del DPR 445/2000, dichiarano :
-	che il/la sig./ra ___________________________nato/a ____________________________ (_____)
il ______________________ è deceduto/a a ____________________________ (_____)
-	di essere unico/i erede/i legittimo/i e di non avere conoscenza di altri eredi legittimi o aventi diritto all’eredità
-	che i sotto chiamati all’eredità hanno rinunciato con atto ricevuto da __________________________ in data ____________ n.______ Prot./rep.__________ iscritto nel registro delle successioni del tribunale di___________________________ con estremi ___________________________________
-	
1.	ig./a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale		(	)

c.a.p.	in via/piazza		n. 	

2.	Sig./a  	

nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale		(	)

c.a.p.	in via/piazza		n. 	

firma dell’erede (1)   	

firma dell’erede  (2)  	

firma dell’erede (3)   	

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

(1)L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 10
													
   Marca
    Bollo
   16,00 €	

ATTO DI RETTIFICA

Il/la sottoscritto* 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale		(	)

c.a.p.	in via/piazza		n. 	

in qualità di procuratore** di 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			
E

il/la sottoscritto*  	

(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	
_
C.F.	residente a/sede legale		(	)

c.a.p.	in via/piazza		n. 	

in qualità di procuratore** di 	
(persona fisica o giuridica)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a/sede legale				(	) in via/piazza			n.		c.a.p.  			

DICHIARA/NO

ai fini della rettifica di quanto dichiarato nell’atto del		posto a corredo della formalità R.P.	del	relativa al veicolo targato
 	tipo 	

firma dell’ intestatario	firma del venditore
MODELLO 10 (segue)

*Compilare qualora il venditore o l’acquirente sia una persona giuridica:

Il/la sottoscritto/a  	
(cognome)	(nome)
nato/a a	(	) il 	

C.F.	residente a	(    ) 	

in via/piazza	n.	c.a.p.  	

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art. 76 D.P.R. 445/00,
DICHIARA

ex art. 46 D.P.R. 445/00 di essere legale rappresentante della società	con sede a

 	 in via  	

Luogo e data…………………..	firma del dichiarante
……………………………………………………………..

** indicare se necessario e allegare copia della procura alla formalità.

AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE (1)

(1)L'autentica può essere richiesta oltre che all'Ufficio Provinciale ACI anche ai Comuni e agli Sportelli Telematici dell'Automobilista (D.L. 223 del 4 luglio 2006) e ai notai.

MODELLO 11											
   Marca
    Bollo
   16,00 €	
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. n. 445/2000)
  Il/la sottoscritto/a  	
nato/a a	(	)	il 	
residente a	(	) in via 	

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art.76 del
D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
che il/la sig./ra	nato/a		(	)    il	è deceduto/a	(	) il	grado di parentela 			
lasciando i seguenti eredi legittimi:
NOME E COGNOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	GRADO DI PARENTELA	

				

Dichiara, inoltre, che, oltre ai suddetti eredi non ci sono altri eredi legittimi o aventi diritto all’eredità e che	il/i	sig./ri	sotto	indicato/i	hanno	rinunciato	all’’eredità	con	atto	ricevuto

da	il	n.rep/prot. 	

e	iscritto	nel	registro	delle

successioni del Tribunale di 	
(indicare il Tribunale e gli estremi di registrazione):

NOME E COGNOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	GRADO DI PARENTELA	

………………………………
(luogo, data)

Il/La Dichiarante

……………………………………………..

Dichiarante identificato:		mediante fotocopia del documento di identità/riconoscimento che si allega. mediante trascrizione dei dati dal documento di identità/riconoscimento :
…………..………….….n°…………………………rilasciato il…………………
da…………………………………………………………………………………..

……………………………….	L’impiegato/a addetto/a (luogo, data)
………………………………………